Een calamiteit in de verloskundigenpraktijk: meldtermijn, onafhankelijk onderzoek en teamopvang

Begin met kwalificeren, niet met schuld toedelen

De Wkkgz definieert een calamiteit als een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid. De ernst van de uitkomst alleen is dus niet beslissend. Ook de onverwachtheid en de relatie met de kwaliteit van de geleverde zorg moeten worden beoordeeld.

Leg direct vast wanneer de gebeurtenis bekend werd, welke feiten al vaststaan, wie verantwoordelijk is voor de eerste beoordeling en welke informatie nog ontbreekt. Gebruik in deze fase neutrale termen. Een intern label als ‘calamiteit’ voordat de criteria zijn getoetst kan onnodige conclusies oproepen; te lang spreken over alleen een ‘complicatie’ kan juist de wettelijke beoordeling vertragen.

De meldtermijn start zodra de calamiteit is vastgesteld

Een vastgestelde calamiteit moet volgens de IGJ binnen drie werkdagen worden gemeld. Is nog onduidelijk of het gaat om een complicatie, incident of calamiteit, dan heeft de zorgaanbieder vanaf de constatering van de gebeurtenis maximaal zes weken om dit te onderzoeken. Zodra binnen die periode vaststaat dat het een calamiteit is, gaat de termijn van drie werkdagen lopen.

Blijft na zes weken twijfel bestaan, dan adviseert de IGJ om wel te melden. Richt daarom een besliskalender in met de datum van constatering, een eerste beoordelingsmoment, de uiterste zeswekendatum en de persoon die bevoegd is de melding namens de zorgaanbieder te doen. Bewaar ook de verzendbevestiging en het referentienummer.

Geboortezorg vraagt een onafhankelijk ketenonderzoek

Voor calamiteiten in de geboortezorg verwacht de IGJ een onafhankelijke onderzoekscommissie. De zwangere, partner en/of naasten worden bij het onderzoek betrokken en krijgen informatie over de uitkomsten. Alle betrokken disciplines en zorgaanbieders horen in het onderzoek vertegenwoordigd te zijn, terwijl commissieleden niet zelf bij de calamiteit betrokken mogen zijn.

Een kleine eerstelijnspraktijk heeft meestal geen vaste calamiteitencommissie. De IGJ noemt daarom expliciet de mogelijkheid om verloskundigen uit andere praktijken of ketenpartners uit het Verloskundig Samenwerkingsverband te vragen. Bij ketenzorg heeft een gezamenlijke rapportage over de hele casus de voorkeur boven losse onderzoeken naar alleen het eigen aandeel.

Houd patiëntcontact, onderzoek en werkgeverschap uit elkaar

Na een ernstige gebeurtenis lopen meerdere verantwoordelijkheden tegelijk. De zwangere, partner of naasten hebben behoefte aan openheid en informatie. Het kwaliteitsspoor verzamelt feiten en onderzoekt oorzaken en verbetermaatregelen. Het werkgeversspoor beoordeelt welke ondersteuning en inzet voor betrokken medewerkers verantwoord en uitvoerbaar is.

Eén gesprek kan deze doelen niet allemaal dragen. Kondig vooraf aan met welk doel een gesprek plaatsvindt, wie aanwezig is en waar informatie wordt vastgelegd. Een verklaring voor het onafhankelijke onderzoek hoort niet automatisch in het personeelsdossier. Medische informatie over een medewerker hoort bij de bedrijfsarts; de praktijk heeft voor planning alleen functionele afspraken nodig.

Ondersteuning is geen oordeel over functioneren

Bied betrokken verloskundigen snel een vast aanspreekpunt en een gesprek aan, zonder deelname te verplichten of vooruit te lopen op conclusies. Bespreek praktisch of de eerstvolgende dienst, achterwacht of solowerk verantwoord voelt en organiseer zo nodig tijdelijke vervanging. Bij twijfel over belastbaarheid of herstel hoort beoordeling bij de bedrijfsarts of arbodienst.

Maak tegelijk duidelijk dat opvang en onderzoek verschillende doelen hebben. Een collega die ondersteuning biedt, moet niet ook de onafhankelijke onderzoeker of beoordelaar van functioneren zijn. Die rolzuiverheid vergroot de kans dat zowel het leren als de personele begeleiding zorgvuldig verloopt.

• opvang: luisteren, praktische steun en toegang tot passende professionele hulp
• planning: functionele inzetafspraken zonder medische details
• onderzoek: feiten, oorzaken, ketensamenwerking en verbetermaatregelen
• functioneren: alleen een afzonderlijk spoor wanneer concrete feiten daartoe aanleiding geven

Vertaal conclusies naar aantoonbare verbeteringen

De IGJ legt sinds 2025 meer nadruk op toezicht op maat en leren door de zorgaanbieder. Afhankelijk van de behandeling van de melding kan de inspectie na afloop bijvoorbeeld een samenvatting, bestuurlijke reflectie of overzicht van verbetermaatregelen vragen in plaats van altijd het integrale rapport.

Maak iedere maatregel concreet: welk proces verandert, wie is eigenaar, wanneer wordt de wijziging ingevoerd en hoe wordt gecontroleerd of zij werkt? Deel alleen informatie die nodig is om te leren en bescherm gegevens van de zwangere, naasten en zorgverleners. Plan na enkele maanden een effectcontrole; een vastgesteld protocol is nog geen bewijs dat de praktijk anders werkt.